Prescrire moins d'antibiotiques : et si la clé passait aussi par la relation de soin ?
Le pari des groupes Balint, expérimenté par notre CPTS avec l'EMA
Un article de Dr Ioana Muller, Présidente de la CPTS Au Fil des Rivières.
La lutte contre l'antibiorésistance repose aujourd'hui sur des leviers bien identifiés : recommandations de pratique clinique, tests diagnostiques, audits avec retour d'information ou campagnes de sensibilisation. Ces stratégies ont permis des progrès importants. Pourtant, des prescriptions antibiotiques évitables persistent en soins primaires, y compris chez des praticiens qui maîtrisent parfaitement les recommandations1. Ce constat invite à dépasser une lecture exclusivement biomédicale de la prescription.
Dans notre CPTS, en partenariat avec l'Équipe Multidisciplinaire en Antibiothérapie (EMA), nous avons fait une hypothèse simple : si certaines prescriptions persistent malgré les connaissances disponibles, c'est peut-être parce qu'une partie de la décision se construit ailleurs, dans la relation de soin elle-même.
Une consultation ne se résume pas à l'application d'un algorithme diagnostique. Elle est le lieu d'une rencontre entre un patient inquiet, porteur de représentations et d'attentes, et un médecin confronté à l'incertitude, à la gestion du risque et au maintien de l'alliance thérapeutique. Depuis plusieurs décennies, les travaux en sociologie et en sciences humaines montrent que prescrire est aussi un acte social et relationnel2,3,4.
Les recherches de Broom et collaborateurs soulignent que les prescriptions s'inscrivent dans un contexte professionnel façonné par les habitudes de pratique, les normes collectives et les contraintes organisationnelles2. Mishler décrit quant à lui la consultation comme la rencontre de deux univers : celui du raisonnement biomédical du médecin et celui de l'expérience vécue du patient4. Lorsque ces deux registres ne se rejoignent pas, une demande de réassurance peut facilement être interprétée comme une attente d'antibiotique. Les travaux de Barry et collaborateurs suggèrent que l'exploration explicite des préoccupations du patient pourrait favoriser des décisions plus partagées : leur étude qualitative montre en tout cas que des préoccupations non exprimées sont associées à des malentendus et à des prescriptions non souhaitées5.
Cette dimension symbolique de la prescription est également décrite par Sylvie Fainzang3. L'ordonnance ne constitue pas uniquement une réponse thérapeutique ; elle matérialise le soin et participe à la reconnaissance de la consultation. Dans certaines situations, l'antibiotique répond ainsi davantage à une fonction relationnelle qu'à une indication infectieuse.
Pourquoi les groupes Balint ?
C'est précisément dans cet espace que les groupes Balint trouvent leur intérêt. Michael Balint proposait de considérer la relation médecin-patient comme un véritable outil thérapeutique6. Les groupes qu'il a développés ne cherchent pas à juger une décision, mais à comprendre pourquoi cette décision est devenue, dans cette consultation particulière, la solution la plus évidente pour le médecin. Cette approche fait émerger des déterminants souvent invisibles : crainte de manquer une infection bactérienne, difficulté à tolérer l'incertitude, volonté de rassurer, peur de fragiliser la relation thérapeutique ou besoin d'apporter une preuve tangible du soin.
Un espace d'apprentissage entre pairs
Les groupes Balint offrent également un espace d'apprentissage collectif. Bosk a montré que les professionnels progressent lorsqu'ils peuvent discuter leurs décisions dans un environnement qui distingue l'erreur de jugement du manquement professionnel7. Un essai contrôlé randomisé mené auprès de médecins généralistes anglais confirme d'ailleurs qu'un simple retour d'information sur les pratiques de leurs pairs suffit à faire évoluer les comportements de prescription8.
Dans cette perspective, les groupes Balint ne constituent pas une alternative aux stratégies classiques de bon usage des antibiotiques ; ils pourraient en devenir un complément. Ils permettent d'aborder ce qui reste souvent absent des formations : les mécanismes relationnels qui influencent la décision clinique.
Notre premier groupe Balint : un galop d'essai
Le 4 juin dernier, notre CPTS a organisé un premier groupe Balint consacré aux situations de prescription antibiotique.
Cette première expérience conforte l'intérêt d'explorer davantage cette piste. Ces premiers éléments restent exploratoires et devront être confirmés par des études évaluant la faisabilité, l'acceptabilité et l'impact de cette approche sur les prescriptions évitables en soins primaires.
L'antibiorésistance n'est pas seulement un défi microbiologique. Elle interroge également notre manière de conduire la relation de soin. En aidant les médecins à mieux comprendre ce qui se joue dans la rencontre clinique, les groupes Balint pourraient devenir un levier original, complémentaire et prometteur pour améliorer le bon usage des antibiotiques.
Un grand merci aux Dr Jean-Luc Gries et Dr Simon Gravier de l’EMA, ainsi qu’aux médecins généralistes qui ont participé au groupe Balint.
Références
1. Sun X, Gulliford MC. Reducing antibiotic prescribing in primary care in England from 2014 to 2017: population-based cohort study. BMJ Open. 2019;9(7):e023989.
2. Broom A, Broom J, Kirby E, Adams J. The social dynamics of antibiotic use in an Australian hospital. J Sociol. 2016;52(4):824-39.
3. Fainzang S. Médicaments et société : le patient, le médecin et l'ordonnance. Paris : PUF; 2001.
4. Mishler EG. The Discourse of Medicine: Dialectics of Medical Interviews. Norwood (NJ): Ablex; 1984.
5. Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA, Barber N. Patients' unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ. 2000;320(7244):1246-50.
6. Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness. London: Pitman Medical; 1957.
7. Bosk CL. Forgive and Remember: Managing Medical Failure. Chicago: University of Chicago Press; 1979.
8. Hallsworth M, Chadborn T, Sallis A, Sanders M, Berry D, Greaves F, et al. Provision of social norm feedback to high prescribers of antibiotics in general practice: a pragmatic national randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10029):1743-52.